accord après information

en vue d’une opération chirurgicale

 

Je, soussigné(e), ........................................................................................................................


autorise le Dr Gaëtan Willemart et son équipe à réaliser sur ma personne l’ (les) acte(s) suivant(s):


...................................  qui, sauf modification, est (sont) programmé(s) pour le ........................


Cet(ces) acte(s), ainsi que les alternatives et l’abstention, m’ont été expliqué(s) afin que j’en comprenne les conséquences et les implications. J’estime avoir compris ces informations.


Les points suivants ont, entre-autres, été exposés :

  1. Il existe toujours une cicatrice à l’endroit de l’incision, qui peut prendre quelques mois             pour évoluer, et qui sera toujours plus ou moins visible après l’intervention.

  2. Une(des) retouche(s) chirurgicale(s) peut(peuvent) parfois s’avérer nécessaire(s) dans les suites de l’intervention pour obtenir le résultat souhaité.

  3. Les éventuelles complications qui pourraient survenir sont : d’une part celles qui sont communes à tout acte chirurgical et d’autre part celles qui sont spécifiques à l’ (aux) intervention(s) chirurgicale(s) mentionnée(s) ci-dessus. Elles ont été discutées et expliquées lors de la consultation préopératoire et j’en ai reçu la description écrite et détaillée qui est jointe à ce document.


Je demanderai à l’anesthésiste les informations spécifiques pour ce qui concerne son rôle dans l’intervention.


J’autorise que soient réalisées des photographies avant, pendant ou après le traitement, qui pourront être utilisées dans le cadre d’informations médicales, mais qui resteront la propriété du chirurgien.


J’ai été informé(e) que la pratique de la médecine et de la chirurgie n’est pas une science exacte et qu’aucune garantie complète ne peut être donnée concernant les résultats de (ces) intervention(s) mais je sais que le chirurgien et son équipe mettront tout en œuvre pour obtenir le résultat le plus conforme à ma demande. Si nécessaire, je les autorise à prendre les mesures, éventuellement non prévues, nécessaires à cette fin (p.ex. modification de la technique, transfusion de sang,…)


Mes (éventuels) commentaires :

…………………………………………………………………………................................................


J’ai pu poser toutes les questions que j’ai souhaitées au sujet de tout ce qui se rapporte à cette intervention et j’ai pu obtenir des réponses. Je donne mon consentement éclairé à cette intervention.


Fait le ………………………….....Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :

(pour la chirurgie esthétique :pas avant un délais de

réflexion de 15 jours suivant la consultation)………………………………………………......

Merci de joindre à cet accord daté et signé la fiche PDF d’information téléchargée, avec toutes les feuilles paraphées (loi du 2 juillet 2013)